…………………………………………………………………………………………..
Meno, priezvisko a adresa stavebníka

Spoločný obecný úrad 
 so sídlom v Leopoldove  
 Podzámska 39
 920 01  Hlohovec

VEC: Žiadosť o predĺženie lehoty výstavby 

Meno, priezvisko a adresa stavebníka…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..                                                    

Označenie a miesto stavby: 

Názov stavby: …………………………………………………………………………..
Pozemok parc.č. :……………………………………………………………………….
Katastrálne územie: …………………………………………………………………….
Obec: ………………………………………………………………………………..….

Dátum a číslo stavebného povolenia a povolenia zmeny stavby pred dokončením:

Stavebné povolenie vydal: ……………………………………………………………..
Dátum vydania: ………………………………………………………………………...
Číslo stavebného povolenia: ……………………………………………………………
Povolenie zmeny stavby pred dokončením vydal: ……………………………………..
Dátum vydania: ………………………………………………………………………...
Číslo povolenia:  ……………………………………………………………………….

Dôvod predĺženia lehoty výstavby: .................................................................................
Predpokladaný termín dokončenia stavby: ......................................................................

                                                                              ……………………………….       
                                                                                                                          
                                                                                 dátum a podpis stavebníka

Prílohy:

1. Kópia stavebného  povolenia 
2. Správny poplatok 10,- € (platí sa v hotovosti)